「ヒヤリハットを書いてくださいと言われても、どこまで書けばいいのか分からない」
「結局いつも『今後は気をつける』で終わってしまう」
「報告書は増えているけれど、本当に事故防止につながっているのだろうか」
保育園や認定こども園では、日々の保育の中でさまざまなヒヤリハットが起こります。
子どもが転びそうになった。
小さな物を口に入れそうになった。
園庭から戻ったとき、一瞬人数が合わなかった。
門が開いたままになっていた。
どれも結果として事故にならなければ、そのまま流れてしまいそうな出来事です。
しかし、少し条件が違っていれば、大きな事故につながっていたかもしれません。
保育園の安全は、こうした小さな危険に気づけること自体が、事故を起こさなくするための第一歩だと思っています。
そして、気づいたことを記録すれば、その経験を自分一人のものにせず、ほかの職員にも伝えることができます。
見方によってはそこまで気にしなきゃいけないのと思われれるかもしれません。
しかし、消防士として、たくさん見てきた事故やケガというのは、ちょっとしたことを見逃して起こることの方が多く、後から考えると小さなことだったのにと後悔するようなことが本当に多いのです。
ヒヤリハット報告書は、負担を増やすものでなく、一人が気づいた危険を園全体で共有し、次の子どもの事故を防ぐために使うものです。
この記事では、保育園・こども園のヒヤリハット報告書に何を書けばよいのか、具体的な記入例とともに解説します。
ヒヤリハットに気づけることが、事故を防ぐ第一歩
ヒヤリハットを考えるとき、「報告書を何枚書いたか」よりも、その前の気づけることがとても重要だと考えています。
例えば、
「この棚の位置、少し危ないな」
「さっき子どもがここで足を取られそうになった」
「人数確認の方法が職員によって違う」
「今回は大丈夫だったけれど、次も大丈夫とは限らない」
こうした小さな違和感に気づける職員が増えることが、安全な園づくりの出発点です。
事故が起きてから危険を知るのではなく、事故になる前に気づける。
そして、その気づきを残す。
そこにヒヤリハットの大きな意味があります。
こども家庭庁でも、教育・保育施設における「事故に至らなかった事例」の収集や共有について調査研究を行い、ヒヤリ・ハット事例集などを公開しています。事故が起きなかった事例も、安全対策につなげるための情報として扱われています。
ヒヤリハット報告書は「反省文」ではない
保育園の安全を高めるために、特に伝えたいことがあります。
それは、ヒヤリハット報告書は、
「失敗した人に反省してもらうための書類」ではない
ということです。
誰かがヒヤリハットに気づき、記録する。
その記録を見た別の職員が、
「自分のクラスでも起こるかもしれない」
と気づく。
そして、同じことが起こる前に環境や手順を変える。
この流れができれば、一人の経験が園全体の安全につながります。
消防士時代に感じた「記録を残す意味」
消防に入ったばかりの頃、失敗したことや、うまくいかなかったことを自分から積極的に話すことに抵抗があるような雰囲気を感じることもありました。
自分の失敗を人に知られるのは、誰でも気持ちのよいものではありません。
ただ、消防が対応する火災や救助は、毎日まったく同じ条件で起きるものではありません。
火災は一件一件、建物も、燃え方も、時間帯も、人の状況も違います。
そして、ときには人の命に関わります。
だからこそ、
「何が起きたのか」
「何がうまくいかなかったのか」
「なぜ判断に迷ったのか」
「次に同じような状況になったら、どうするのか」
を残す意味があります。
記録しなければ、後から同じ状況に出会った人が、また同じところから経験しなければなりません。
保育園のヒヤリハットも、同じだと思っています。
一人の職員が経験した、
「危なかった」
「少し判断に迷った」
「今回はたまたま大丈夫だった」
という経験を、その人だけのものにしない。
次の職員が同じことをしなくて済むように残す。
そして最終的には、
子どもが同じ危険に遭わないようにする。
それが、ヒヤリハットを記録する一番大切な理由です。
そのため、
「報告すると注意される」
「自分のミスとして残る」
「こんな小さなことまで言わなくていい」
という雰囲気になってしまえば、本当に必要な気づきが出てこなくなります。
実際、せっかくの検討会で誰も発言しないなんてことも多々ありました。
そして、最終的にはしっかり確認しようと具体策がなく、ダブルチェック等の手間を増やすことばかりで、業務が増えていくということにもなりかねません。
大切なのは、ヒヤリハットを少なく見せることではありません。
小さな危険に気づける職員を増やし、その気づきを園全体の安全に変えていくことです。
保育園のヒヤリハット報告書には何を書く？
園や法人、自治体で指定された様式がある場合は、まずその様式を使用してください。
そのうえで、ヒヤリハットを後から振り返り、改善につなげるためには、少なくとも次の情報が分かるようにしておくとよいでしょう。
| 項目 | 記載する内容 |
|---|---|
| 発生日時 | いつ起きたか |
| 発生場所 | 保育室、園庭、廊下、玄関など |
| 対象 | 年齢・クラスなど必要な範囲 |
| 発生時の状況 | 何をしていたときだったか |
| 起きたこと | 実際に確認した事実 |
| 想定された危険 | 何が起こる可能性があったか |
| その場での対応 | その時点で何をしたか |
| 背景・要因 | 環境、動線、配置、手順、情報共有など |
| 改善内容 | 何を変えるのか |
| 担当・期限 | 誰が、いつまでに対応するか |
| 改善後の確認 | 実際に改善できたか |
ただし、ここで大切なのが、
これをすべて、ヒヤリハットに気づいた職員一人に書かせないこと
です。
特定の人しかやっていないという状態では、そのうち誰もしなくなります。
「報告する部分」と「園で考える部分」を分ける
ヒヤリハット報告が負担になってしまう原因の一つが、
「原因も改善策も全部考えてから提出してください」
という運用です。
保育中に危険へ気づき、その後に長い報告書を書き、さらに原因分析と改善策まで一人で考える。
これでは、小さなヒヤリハットほど記録されなくなります。
シンプルに手間だし、実際ヒヤリとしただけで何も起こっていないとなり、記録されません。
そのため、次のように分ける方法が現実的だと思います。
職員がまず報告すること
まずは、
「いつ」
「どこで」
「何をしていて」
「何が起きたのか」
「その場でどう対応したのか」
を中心に、確認した事実を残します。
完璧な原因分析を書く必要はありません。
園長・主任・安全担当者なども含めて考えること
その後に園として、
なぜこの状況になったのか。
同じことが他の場所でも起こらないか。
環境を変えられないか。
手順を変えられないか。
職員配置に無理はなかったか。
情報共有の方法に問題はなかったか。
誰が、いつまでに改善するのか。
を考えます。
文字にするとたくさんある感じがしますが、これらは一つのヒヤリハットに全て該当するわけではありません。
またヒヤリハットを報告した職員に「正解」まで求めるのではありません。
一人の気づきを、園全体で考える材料にする。
この方が、報告する側の負担を抑えながら安全改善につなげやすくなります。
書くときは「事実」と「考え」を分ける
ヒヤリハット報告で重要なのが、
実際に起きた事実と、後から考えた原因を混ぜないこと
です。
例えば、
「A児がふざけて走ったため転びそうになった」
と書くと、「ふざけていた」という評価が入っています。
まずは、
「A児が廊下を走り、通路に出ていた棚付近でバランスを崩した」
と事実を記録します。
その後に、
なぜ走る状況になったのか。
通路は十分な広さだったのか。
棚の位置は適切だったのか。
移動方法はどうだったのか。
を考えます。
最初から「子どもが悪かった」「職員が不注意だった」と結論づけると、ほかの改善点が見えにくくなります。
ヒヤリハット報告書の記入例
実際の例を見てみましょう。
例1 廊下で転びそうになった
よくある書き方
「A児が廊下を走って転びそうになった。今後は走らないように声をかける。」
これでも出来事は分かります。
ただ、これだけでは、
「子どもが走った」
ことだけが原因になってしまいます。
もう少し状況を残します。
改善した記入例
「16時20分ごろ、4歳児クラスが遊戯室から保育室へ移動中、A児が廊下を走り、通路側へ出ていた荷物棚付近でバランスを崩した。近くにいた職員が支えたため転倒・けがはなかった。確認すると、荷物棚により通常より通路幅が狭くなっていた。」
ここまで分かれば、
「走らないよう声をかける」
だけでなく、
「棚の位置を変える」
「移動時の動線を確認する」
といった改善も検討できます。
例2 小さな部品を口に入れそうになった
記入例
「10時15分ごろ、1歳児クラスで自由遊び中、B児が床に落ちていた小さな部品を拾い、口元へ運ぼうとしていた。職員が気づき取り除いたため、口の中には入っていない。確認すると、近くにあった玩具の部品が一部外れていた。」
この場合、
「もっと注意して見守る」
だけではありません。
玩具の状態確認。
対象年齢。
破損時の対応。
遊びの前後の点検。
小さな部品が落ちた場合の確認方法。
なども見直せます。
例3 人数が一時的に合わなかった
記入例
「園庭から保育室へ戻った際の人数確認で1名少ないことに気づいた。確認すると、戻る途中でC児がトイレへ移動していた。近くの職員は場所を把握していたが、人数確認をする職員への共有ができていなかった。園児が一人になった事実はなかった。」
この場合、
「人数を数え間違えないよう注意する」
だけでは不十分です。
別行動をする子どもの情報をどう伝えるのか。
誰が人数確認を担当するのか。
移動前と移動後をどう確認するのか。
職員間の役割をどう共有するのか。
人の注意だけに頼らず、確認の仕組みにできないかを考えます。
「職員の不注意」で原因分析を終わらせない
ヒヤリハットを振り返ると、
「確認不足だった」
「注意が足りなかった」
「もっとよく見ていればよかった」
という結論になりがちです。
もちろん、人の確認が必要な場面はあります。
ただ、そこで分析を終わらせてはいけません。
例えば、
見守りにくい配置ではなかったか。
同時に複数の仕事を抱えていなかったか。
職員ごとに確認方法が違っていなかったか。
引き継ぎ方法が曖昧ではなかったか。
危険な物が子どもの手に届く状態になっていなかったか。
忙しい時間帯に無理のある動線になっていなかったか。
というところまで確認します。
消防の現場でも同じですが、
最後に誰か一人が気づかなければ事故になる仕組みは、いつかその確認をすり抜ける可能性があります。
可能な範囲で、
「誰かがずっと注意し続けなければ安全を保てない状態」
から、
「通常どおり運用していても事故が起こりにくい状態」
へ変えていくことが大切です。
また、行動だけでなく、心理的要因だって入る可能性もあります。
検討会でよく合ったのは、焦っていた、落ち着いて確認できなかったとかの意見が多くありました。でもどうして焦る状況、落ち着いて判断できなかったことが重要です。もちろん焦らない、落ち着くも大事ですが、仕組みを変える方法もあるのを忘れてはいけません。
改善策は「気をつける」から一歩進める
ヒヤリハット報告書でよく使われるのが、
「今後は十分注意する」
「職員間で共有する」
「見守りを徹底する」
という言葉です。
これらも必要ですが、それだけでは改善できたかを後から確認できません。
例えば、
「荷物棚を通路から移動する」
「園庭から戻る際は、出発時と入室後の2回、同じ方法で人数確認する」
「破損した玩具はその場で使用停止にし、週1回の点検項目へ追加する」
「別行動する園児がいる場合は、人数確認担当へ必ず口頭で伝える」
というように、
何を変えるのかが分かる形
にします。
さらに、
誰がするのか。
いつまでにするのか。
実施した後どうなったのか。
まで確認できれば、ヒヤリハットが本当の改善につながります。
記録することで、ほかの職員も危険に気づけるようになる
ヒヤリハットの大きな価値は、一人の経験をほかの人へ渡せることです。
例えば、ある職員が、
「この場所では子どもが足を引っかけやすい」
と気づいたとします。
記録されなければ、その職員だけが知っている情報です。
しかし共有すれば、ほかの職員もその場所を見る目が変わります。
「そういえば、ここは危ないかもしれない」
「自分のクラスでも同じことが起きるかもしれない」
と気づけるようになります。
つまりヒヤリハットを記録することは、
園全体の「危険に気づく力」を高めること
でもあります。
安全管理というと、マニュアルや設備を整えることに目が向きやすいですが、日々子どもと接している職員が小さな変化に気づけることも非常に重要です。
他の人は気づかなかった危険に気付くということが大切です。ヒヤリハットとも思わなかったなんてことが実は大きな危険につながる場合も少なくありません。記録があることで意識する職員が増え、ケガ等のリスクは下がります。
ヒヤリハットの件数が多い園は危険なのか？
ヒヤリハットが多いから危険な園。
少ないから安全な園。
と単純に判断することはできません。
小さな気づきを積極的に報告する園では、当然、記録件数は増えます。
反対に、
「報告すると怒られる」
「このくらいで報告する必要はない」
「そもそも報告する時間なんてない」
という雰囲気があれば、危険があっても記録には残りません。
そのため、件数だけではなく、
どのようなヒヤリハットが起きているか。
同じものが繰り返されていないか。
必要な改善が行われたか。
改善後に同じ事例が減ったか。
を見る必要があります。
大切なことは大きなケガや事故を起こさないことです。
報告書を書いた後が重要
ヒヤリハット報告書は、提出したら終了ではありません。
子どもの安全につなげるには、
気づく
→ 記録する
→ 確認する
→ 改善する
→ 共有する
→ 改善できたか確かめる
という流れが必要です。
例えば、門扉が開いていたというヒヤリハットがあった場合、
「門が開いていました」
と報告して終わるのではなく、
なぜ開いていたのか。
誰が施錠を確認するのか。
現在の確認方法で十分なのか。
同じ場所で過去にも起きていないか。
改善策を決めた後、本当に守られているか。
まで確認します。
ファーストレスキューでは、ヒヤリハットを「記録して終わり」にせず、安全改善までつなげる考え方を別の記事でも詳しく解説しています。
関連記事：保育園のヒヤリハットが活かされない理由｜事故になる前の気づきを園の安全に変える
関連記事を見る
また、ヒヤリハットから見つかった課題を、安全点検や職員研修、避難訓練などへつなげることも重要です。
関連記事：保育園の安全計画はどう運用する？点検・研修・訓練をつなぐ方法
安全計画の記事を見る
紙でもデジタルでも、大切なのは改善に使えること
ヒヤリハット記録は、紙でもデジタルでも構いません。
今の方法で、
気づきを簡単に残せる。
園長や主任が確認できる。
必要な職員へ共有できる。
改善する内容を決められる。
改善したか後から確認できる。
という流れができているのであれば、無理に方法を変える必要はありません。
一方で、
報告書がファイルにたまっている。
過去の事例を探せない。
誰が対応するのか分からない。
改善したか確認できない。
ヒヤリハット、安全計画、避難訓練などがそれぞれ別々に管理されている。
という場合は、記録方法や管理方法を見直す意味があります。
ファーストレスキューが提供する「ほいくレスキュー」は、保育園・こども園の日々の小さな気づきを、記録・共有・振り返り・改善へつなげるための安全管理ツールです。
保育園・こども園向け安全管理ツール「ほいくレスキュー」
ほいくレスキューを見る
ツールを導入すること自体が目的ではありません。
大切なのは、
今ある小さな気づきを、次の子どもの事故を防ぐために使える状態にすることです。
記録することが目的でなく、あくまで保育園の安全の向上です。使えない、見ない記録になってしまっていては、職員の負担を増やすだけのものに成り下がってしまいます。
よくある質問
Q. 小さなヒヤリハットも書いた方がいいですか？
事故につながる可能性があり、ほかの職員にも共有する価値があるものは記録する意味があります。
ただし、小さな気づきまで毎回長い報告書にしてしまうと、記録そのものが負担になります。
園内で「どのようなことを残すのか」を具体例とともに共有し、短時間で記録できる方法を用意すると続けやすくなります。
Q. 報告した職員が改善策まで考える必要がありますか？
一人で原因分析や改善策まで考える必要はありません。
報告者はまず起きた事実を残し、必要に応じて園長、主任、安全担当者などと一緒に背景や改善方法を考える方が、環境や仕組みまで見直しやすくなります。
Q. ヒヤリハット報告書には決まった様式がありますか？
園・法人・自治体などで指定された様式がある場合は、それを優先してください。
独自の様式を使う場合でも、「何が起きたか」だけでなく、その後の改善内容や確認結果まで追えるようにしておくと活用しやすくなります。
Q. ヒヤリハットを報告した職員を指導してはいけないのでしょうか？
必要な指導を行わないという意味ではありません。
明らかに手順を守っていなかった場合など、個人への確認や指導が必要なこともあります。
ただし、それだけで終わらせず、
なぜその行動が起きたのか。
手順は現場で実行できるものだったか。
ほかの職員にも同じ可能性がないか。
環境や仕組みで防げないか。
を確認することが重要です。
ヒヤリハットは「次の人のため」に残す
ヒヤリハット報告書で大切なのは、きれいな文章を書くことではありません。
まず、
いつ。
どこで。
何をしているときに。
何が起きたのか。
その場でどう対応したのか。
を事実として残します。
そのうえで園として、
なぜ起きたのか。
同じことがほかでも起こらないか。
環境や手順を変えられないか。
誰が改善するのか。
本当に改善できたか。
を確認します。
そして、もう一つ大切なことがあります。
小さな危険に気づけることです。
「今回は何も起きなかった」
で終わらせず、
「これ、少し危なかったな」
と感じられる。
その気づきを記録する。
ほかの職員へ伝える。
次に同じ状況になった人が、その経験を生かせる。
そうした積み重ねが、大きな事故を防ぐことにつながります。
ヒヤリハット報告書は、誰かの失敗を残すための反省文ではありません。
一人の経験を、次の人の安全へつなぐための記録です。
そして、その先にあるのは、
子どもの安全です。
事故にならずに済んだ経験を、その日の偶然で終わらせない。
気づきを残し、共有し、園を少しずつ安全に変えていく。
それが、保育園でヒヤリハットを記録する意味だと考えています。
